西华师范大学运动训练专业单独招生考生体检表
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整理自:西华师范大学 2009-2-20 21:04:59 |
体检号
西华师范大学运动训练专业单独招生考生体检表
姓 名 |
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性别 |
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年 月 日 |
婚否 |
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半 脱
身 帽
一 照
寸 片
体检单位骑缝章 |
文化程度 |
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民族 |
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职 业 |
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籍 贯 |
省 |
现住所及通讯处 |
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原毕业学校或工作单位 |
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既往病史 |
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(以上由考生本人如实填写) |
五
官
科 |
眼 |
裸眼
视力 |
右 |
矫正
视力 |
右 矫正度数: |
医 师 意 见
(签字)
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口 腔 科 |
左 |
左 矫正度数: |
其他
眼病 |
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色觉
检查 |
彩色图案及编码: |
单颜色识别:
红、绿、紫、兰、黄 |
耳 |
听力 |
右 公尺 |
耳疾 |
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左 公尺 |
鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦疾病 |
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颜面部 |
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咽喉 |
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口腔 |
唇腭 |
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门齿 |
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口吃 |
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其他 |
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身 长 |
公分 |
体重 |
公斤 |
皮肤 |
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医 师 意 见
(签字) |
胸 围 |
公分 |
肺活量 |
亳升 |
脊柱 |
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淋 巴 |
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甲状腺 |
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平跖足 |
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关 节 |
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四肢 |
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其 他 |
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内
科 |
血压 |
毫米
汞柱 |
心 率 |
次/分 |
医 师 意 见
签 字 |
发育及营养
状 况 |
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神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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腹 部 器 官 |
肝 |
脾 |
其 他 |
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化 验 检 查
(要附化验单据) |
血 |
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肝功 |
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尿 |
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胸 部 放 射 线 检 查 |
医师签字: |
其 他 检 查 |
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体 验 结 论 |
负责医师签字(签章) |
体 检 意 见 |
(盖章) |
复 审 意 见 |
复审单位签字(盖章) |
备 注 |
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说明:“既往病史”一栏,考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的,
即使已录取入学,也必须取消入学资格。
体检日期 年 月 日
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